Η χειρουργική αντιμετώπιση των λεμφαδένων της μασχάλης έχει αλλάξει σημαντικά. Ενώ στο παρελθόν η πλήρης αφαίρεσή τους ήταν πολύ συχνή, σήμερα πολλές ασθενείς μπορούν να αντιμετωπιστούν με πιο περιορισμένες και στοχευμένες επεμβάσεις, μειώνοντας τον κίνδυνο λεμφοιδήματος και άλλων επιπλοκών χωρίς να υποβαθμίζεται η ογκολογική ασφάλεια.
Γιατί εξετάζονται οι λεμφαδένες της μασχάλης
Οι λεμφαδένες αποτελούν μέρος του λεμφικού και ανοσοποιητικού συστήματος. Οι λεμφαδένες της μασχάλης είναι από τα πρώτα σημεία στα οποία μπορεί να μετακινηθούν καρκινικά κύτταρα από τον μαστό.
Η εξέτασή τους παρέχει σημαντικές πληροφορίες για:
- το στάδιο της νόσου,
- τον κίνδυνο υποτροπής,
- την ανάγκη για συμπληρωματικές θεραπείες,
- τον συνολικό θεραπευτικό σχεδιασμό.
Στο παρελθόν, η συνηθέστερη επέμβαση ήταν ο πλήρης λεμφαδενικός καθαρισμός της μασχάλης. Τα τελευταία χρόνια, όμως, η προσέγγιση έχει γίνει πολύ πιο εξατομικευμένη και λιγότερο επεμβατική.
Τι είναι ο λεμφαδένας φρουρός
Ο λεμφαδένας φρουρός είναι ο πρώτος λεμφαδένας ή η πρώτη ομάδα λεμφαδένων στους οποίους παροχετεύεται η λέμφος από την περιοχή του όγκου.
Κατά τη βιοψία λεμφαδένα φρουρού, χρησιμοποιείται ειδικός ιχνηθέτης ή/και χρωστική ουσία για να εντοπιστούν οι συγκεκριμένοι λεμφαδένες. Στη συνέχεια αφαιρούνται και εξετάζονται από τον παθολογοανατόμο.
Όταν οι λεμφαδένες φρουροί είναι αρνητικοί, η πιθανότητα να υπάρχει νόσος στους υπόλοιπους λεμφαδένες είναι πολύ χαμηλή. Έτσι, στις περισσότερες περιπτώσεις δεν χρειάζεται πλήρης καθαρισμός της μασχάλης.
Η βιοψία λεμφαδένα φρουρού αποτελεί πλέον τη βασική μέθοδο σταδιοποίησης της μασχάλης σε ασθενείς με πρώιμο καρκίνο του μαστού και χωρίς κλινικά ύποπτους λεμφαδένες.
Γιατί αποφεύγεται ο πλήρης λεμφαδενικός καθαρισμός όταν δεν είναι απαραίτητος
Ο πλήρης λεμφαδενικός καθαρισμός μπορεί να προκαλέσει:
- λεμφοίδημα του άνω άκρου,
- πόνο ή αίσθημα βάρους,
- μούδιασμα και αισθητικές διαταραχές,
- περιορισμό της κινητικότητας του ώμου,
- αυξημένο κίνδυνο φλεγμονών,
- μακροχρόνια επιβάρυνση της ποιότητας ζωής.
Η σύγχρονη τάση δεν είναι η αποφυγή της αναγκαίας θεραπείας, αλλά η αποφυγή μιας μεγαλύτερης επέμβασης όταν δεν προσφέρει ουσιαστικό πρόσθετο όφελος.
Τι συμβαίνει όταν ο λεμφαδένας φρουρός είναι θετικός
Ένας θετικός λεμφαδένας φρουρός δεν σημαίνει ότι κάθε ασθενής πρέπει να υποβληθεί σε πλήρη καθαρισμό.
Σε επιλεγμένες ασθενείς με:
- πρώιμο διηθητικό καρκίνο Τ1–Τ2,
- κλινικά αρνητική μασχάλη,
- έως δύο θετικούς λεμφαδένες φρουρού,
- απουσία σημαντικής εξωλεμφαδενικής επέκτασης,
- χειρουργική διατήρησης του μαστού,
- προγραμματισμένη ακτινοθεραπεία,
μπορεί να αποφευχθεί ο πλήρης λεμφαδενικός καθαρισμός χωρίς να αυξάνεται ουσιαστικά ο κίνδυνος τοπικής υποτροπής ή να μειώνεται η επιβίωση.
Η απόφαση, ωστόσο, εξαρτάται από όλα τα χαρακτηριστικά της νόσου και δεν εφαρμόζεται με τον ίδιο τρόπο σε κάθε ασθενή.
Τι είναι οι μικρομεταστάσεις
Στον λεμφαδένα μπορεί να βρεθούν:
- μεμονωμένα καρκινικά κύτταρα,
- μικρομεταστάσεις,
- μεγαλύτερες μεταστατικές εστίες.
Τα παλαιότερα χρόνια ακόμη και η ανεύρεση πολύ μικρής ποσότητας καρκινικών κυττάρων οδηγούσε συχνά σε πλήρη καθαρισμό.
Σήμερα γνωρίζουμε ότι, σε πολλές περιπτώσεις μικρού λεμφαδενικού φορτίου και με τη χρήση σύγχρονων συμπληρωματικών θεραπειών, ο επιπλέον καθαρισμός δεν βελτιώνει την επιβίωση.
Μπορεί η ακτινοθεραπεία να αντικαταστήσει το χειρουργείο της μασχάλης;
Σε ορισμένες ασθενείς με θετικό λεμφαδένα φρουρό, η ακτινοθεραπεία της μασχάλης μπορεί να προσφέρει αντίστοιχο τοπικό έλεγχο με μικρότερη χειρουργική νοσηρότητα.
Κλινικές μελέτες έχουν δείξει πολύ χαμηλά ποσοστά υποτροπής τόσο μετά από λεμφαδενικό καθαρισμό όσο και μετά από ακτινοθεραπεία της μασχάλης. Η ακτινοθεραπεία συνδέεται γενικά με μικρότερο κίνδυνο λεμφοιδήματος σε σχέση με τον πλήρη καθαρισμό, αν και δεν είναι εντελώς απαλλαγμένη από ανεπιθύμητες ενέργειες.
Τι γίνεται όταν οι λεμφαδένες είναι ύποπτοι από την αρχή
Όταν ένας λεμφαδένας είναι ψηλαφητός ή φαίνεται ύποπτος στον υπέρηχο, μπορεί να γίνει βιοψία με λεπτή ή κόπτουσα βελόνα.
Εάν επιβεβαιωθεί λεμφαδενική μετάσταση, οι βασικές επιλογές μπορεί να περιλαμβάνουν:
- πλήρη λεμφαδενικό καθαρισμό,
- συστηματική θεραπεία πριν από το χειρουργείο,
- επανεκτίμηση της μασχάλης μετά τη θεραπεία,
- στοχευμένη αφαίρεση συγκεκριμένων λεμφαδένων.
Η επιλογή εξαρτάται από τον τύπο του όγκου, τους ορμονικούς υποδοχείς, το HER2, το στάδιο και την αναμενόμενη ανταπόκριση στη θεραπεία.
Τι είναι η νεοεπικουρική θεραπεία
Η νεοεπικουρική θεραπεία χορηγείται πριν από το χειρουργείο. Μπορεί να περιλαμβάνει χημειοθεραπεία, στοχευμένες θεραπείες ή άλλες συστηματικές αγωγές.
Σε ασθενείς με θετικούς λεμφαδένες μπορεί:
- να μειώσει το μέγεθος του όγκου,
- να εξαφανίσει τη νόσο από τους λεμφαδένες,
- να επιτρέψει μικρότερη χειρουργική επέμβαση,
- να βοηθήσει στην αξιολόγηση της ανταπόκρισης του όγκου.
Μετά τη νεοεπικουρική θεραπεία, η αξιολόγηση της μασχάλης χρειάζεται ιδιαίτερη ακρίβεια, καθώς μία απλή βιοψία λεμφαδένα φρουρού μπορεί σε ορισμένες περιπτώσεις να μην εντοπίσει την υπολειπόμενη νόσο.
Τι είναι η στοχευμένη μασχαλιαία εκτομή – TAD
Η στοχευμένη μασχαλιαία εκτομή, γνωστή ως Targeted Axillary Dissection – TAD, συνδυάζει:
- τη βιοψία λεμφαδένα φρουρού και
- την αφαίρεση ενός λεμφαδένα που είχε αποδειχθεί θετικός πριν από τη νεοεπικουρική θεραπεία και είχε προηγουμένως σημανθεί με ειδικό κλιπ ή άλλο δείκτη.
Με αυτόν τον τρόπο ο χειρουργός ελέγχει τόσο τους λεμφαδένες φρουρού όσο και τον λεμφαδένα που ήταν αρχικά θετικός.
Η τεχνική προσφέρει ακριβέστερη εκτίμηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία και μπορεί, σε επιλεγμένες ασθενείς με πλήρη παθολογοανατομική ανταπόκριση, να επιτρέψει την αποφυγή πλήρους λεμφαδενικού καθαρισμού.
Τι ισχύει στο πορογενές καρκίνωμα in situ – DCIS
Το αμιγές πορογενές καρκίνωμα in situ δεν έχει διηθήσει τους γύρω ιστούς και κατά κανόνα δεν εξαπλώνεται στους λεμφαδένες.
Για τον λόγο αυτό, η σταδιοποίηση της μασχάλης δεν είναι συνήθως απαραίτητη όταν πραγματοποιείται χειρουργική διατήρησης του μαστού.
Βιοψία λεμφαδένα φρουρού μπορεί να πραγματοποιηθεί όταν προγραμματίζεται μαστεκτομή, επειδή:
- υπάρχει μικρή πιθανότητα η τελική ιστολογική εξέταση να αποκαλύψει διηθητικό καρκίνο,
- μετά τη μαστεκτομή η βιοψία φρουρού δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί με την ίδια αξιοπιστία.
Η σχετική απόφαση λαμβάνεται πριν από την επέμβαση, με βάση την έκταση και τα χαρακτηριστικά της βλάβης.
Τι ισχύει στις γυναίκες μεγαλύτερης ηλικίας
Σε ορισμένες γυναίκες ηλικίας 70 ετών και άνω, με μικρό ορμονοευαίσθητο όγκο, χωρίς ψηλαφητούς λεμφαδένες και με προγραμματισμένη ενδοκρινική θεραπεία, μπορεί να εξεταστεί ακόμη και η αποφυγή της βιοψίας λεμφαδένα φρουρού.
Η απόφαση δεν βασίζεται αποκλειστικά στην ηλικία. Πρέπει να λαμβάνονται υπόψη:
- η γενική κατάσταση της ασθενούς,
- το προσδόκιμο και η ποιότητα ζωής,
- τα χαρακτηριστικά του όγκου,
- το εάν το αποτέλεσμα θα αλλάξει ουσιαστικά τη θεραπεία.
Τι γίνεται όταν δεν φαίνεται όγκος στον μαστό αλλά υπάρχει θετικός λεμφαδένας
Σπανιότερα, μπορεί να βρεθεί μετάσταση καρκίνου του μαστού σε μασχαλιαίο λεμφαδένα χωρίς να φαίνεται αρχικά όγκος στη μαστογραφία ή στον υπέρηχο. Η κατάσταση ονομάζεται λανθάνων ή μη εμφανής καρκίνος του μαστού.
Η μαγνητική τομογραφία μαστών μπορεί να εντοπίσει την πρωτοπαθή βλάβη σε σημαντικό ποσοστό των περιπτώσεων. Όταν εντοπιστεί ύποπτη περιοχή, ακολουθεί στοχευμένη βιοψία.
Ο θεραπευτικός σχεδιασμός χρειάζεται εξειδικευμένη διεπιστημονική αξιολόγηση, επειδή αφορά τόσο τη μασχάλη όσο και τον ίδιο τον μαστό.
Πρόληψη και αντιμετώπιση του λεμφοιδήματος
Όταν ο πλήρης καθαρισμός δεν μπορεί να αποφευχθεί, υπάρχουν τεχνικές που στοχεύουν στη μείωση της πιθανότητας λεμφοιδήματος.
Σε αυτές περιλαμβάνονται:
- η αντίστροφη χαρτογράφηση των λεμφικών αγγείων του άνω άκρου,
- η μικροχειρουργική λεμφοφλεβική αναστόμωση,
- οι τεχνικές LYMPHA και S-LYMPHA,
- η προσεκτικότερη διατήρηση λειτουργικών λεμφικών οδών.
Δεν είναι κατάλληλες ή διαθέσιμες σε κάθε περίπτωση, αλλά εκφράζουν τη σύγχρονη προσπάθεια να συνδυάζεται η ογκολογική ασφάλεια με την προστασία της λειτουργικότητας του άνω άκρου.
Το βασικό μήνυμα για την ασθενή
Η παρουσία θετικού λεμφαδένα δεν σημαίνει αυτομάτως ότι απαιτείται εκτεταμένος λεμφαδενικός καθαρισμός.
Η σωστή απόφαση εξαρτάται από:
- το μέγεθος και τον τύπο του όγκου,
- τον αριθμό και το μέγεθος των λεμφαδενικών μεταστάσεων,
- την ύπαρξη εξωλεμφαδενικής επέκτασης,
- το είδος της επέμβασης στον μαστό,
- την ακτινοθεραπεία,
- την ανταπόκριση στη νεοεπικουρική θεραπεία,
- το μοριακό προφίλ του όγκου,
- την ηλικία, τη γενική κατάσταση και τις προτιμήσεις της ασθενούς.
Η σύγχρονη χειρουργική επιδιώκει να κάνει όση επέμβαση είναι απαραίτητη — και όχι μεγαλύτερη από όσο χρειάζεται.
Ερωτήσεις που μπορείτε να κάνετε στον χειρουργό σας
- Είναι οι λεμφαδένες μου κλινικά ή απεικονιστικά ύποπτοι;
- Χρειάζομαι βιοψία λεμφαδένα φρουρού;
- Εάν ο φρουρός είναι θετικός, είναι απαραίτητος ο πλήρης καθαρισμός;
- Μπορεί η ακτινοθεραπεία να αποτελέσει εναλλακτική;
- Χρειάζομαι θεραπεία πριν από το χειρουργείο;
- Είναι κατάλληλη για εμένα η στοχευμένη μασχαλιαία εκτομή;
- Ποιος είναι ο προσωπικός μου κίνδυνος για λεμφοίδημα;
- Υπάρχουν τεχνικές πρόληψης του λεμφοιδήματος;
- Θα συζητηθεί η περίπτωσή μου σε διεπιστημονικό συμβούλιο μαστού;
Εξατομικευμένη χειρουργική αντιμετώπιση
Ο Ιάκωβος Νομικός αξιολογεί κάθε περίπτωση καρκίνου του μαστού με βάση τα κλινικά, απεικονιστικά, παθολογοανατομικά και μοριακά δεδομένα.
Στόχος είναι η επιλογή της ασφαλέστερης ογκολογικά και λιγότερο επιβαρυντικής επέμβασης, με ιδιαίτερη προσοχή στη διατήρηση της λειτουργικότητας του άνω άκρου και στη μείωση του κινδύνου λεμφοιδήματος.
Εάν έχετε διάγνωση καρκίνου του μαστού ή χρειάζεστε δεύτερη γνώμη για την αντιμετώπιση της μασχάλης, μπορείτε να επικοινωνήσετε για εξατομικευμένη αξιολόγηση.
Πηγή επιστημονικής τεκμηρίωσης
Το άρθρο βασίζεται στη δημοσίευση του Ιάκωβου Νομικού:
Lužaić K, Lachanas K, Vamvakopoulos KO, Sidiropoulos A, Vamvakopoulou D, Nomikos I. Axilla Management in Breast Cancer Surgery: Brief Review and Current Practice Recommendations. The American Surgeon. 2025;91(5):834–842. DOI: https://doi.org/10.1177/00031348251313529
Το περιεχόμενο είναι ενημερωτικό και δεν υποκαθιστά την ιατρική εξέταση ή την εξατομικευμένη θεραπευτική απόφαση.